Gesetzliche Krankenversicherung muss bei Medikamentenabhängigkeit Kosten für Privatklinik nicht übernehmen

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) muss keine Kostenerstattung für eine Entwöhnungsbehandlung in einer Privatklinik leisten. So entschied das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Az. 16 KR 582/22).

Eine 66-jährige Frau, die seit Jahren medikamentenabhängig ist, beschaffte sich, als ihre Ärzte keine Schlafmittel mehr verschrieben, Medikamente über das Internet. Da die hochdosierten Präparate in Deutschland keine Zulassung hatten, wurde durch den Zoll ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet. Erst durch das Strafverfahren flog ihre Abhängigkeit in der Familie auf. Ihr Ehemann beantragte daraufhin für sie bei der Krankenkasse eine Kostenbeteiligung für die vollstationäre Behandlung in einer privaten Fachklinik zum Tagessatz von 650 Euro. Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, dass die gewählte Klinik keinen Versorgungsvertrag habe und eine wohnortnahe Versorgung möglich sei. Zudem sei eine ambulante psychotherapeutische und fachpsychiatrische Behandlung zu empfehlen, bevor eine stationäre Aufnahme notwendig werde. Die Klägerin argumentierte, dass geeignete Kliniken in ihrer Umgebung lange Wartezeiten hätten und eine ambulante Behandlung nicht ausreichend sei. Ihre Fachärztin hatte zuvor eine stationäre Behandlung zur Entgiftung empfohlen, da ein ambulanter Entzug als zu riskant eingestuft wurde.

Das Gericht gab jedoch der Krankenkasse Recht. Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung, wenn sich ein Versicherter von vornherein auf eine bestimmte Behandlung in einer nicht zugelassenen Klinik festlege. Eine ambulante Psychotherapie oder eine Suchtberatungsstelle seien von der Klägerin nicht angestrebt worden, obwohl dies vom Medizinischen Dienst (MD) empfohlen worden sei. Ihre Fixierung auf die Privatklinik zeige sich auch daran, dass sie ihren Antrag explizit auf diese Klinik ausgerichtet und bereits einen Termin zur stationären Aufnahme geplant habe, bevor sie eine Antwort von zugelassenen Kliniken erhalten habe.